关于印发新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法的通知
发布时间：3/29/2012 12:00:00 AM 地区：新疆
新人社发〔2012〕41号
伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局，各地、州、市人力资源和社会保障（劳动和社会保障）局：
现将《新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法》印发你们，并就全区异地就医工作相关事宜通知如下，请一并贯彻执行。
一、自治区基本医疗保险异地就医结算工作总体目标
力争用2年时间基本实现在自治区境内异地就医即时结算，做到 “五个覆盖”。一是覆盖各类异地就医参保人员（异地安置退休人员、异地转诊人员、长期异地工作人员及其他异地就医人员）；二是覆盖各项城镇基本医疗保险制度（职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）；三是覆盖各项医疗保险业务（异地住院、异地门诊特殊慢性病、异地门诊统筹、异地普通门诊、异地药店购药）；四是覆盖各项医疗保险基金（统筹基金、个人账户、大额医疗补助金、公务员补助金）；五是覆盖全区定点医疗机构、定点零售药店。其中，今年要重点实现各地职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员在乌鲁木齐市异地住院以及全区范围内异地普通门诊、异地药店购药的即时结算。另外，为实现明年全区范围内相互之间异地就医即时结算，今年，我们还要开展喀什地区与克孜勒苏州之间异地住院以及各地在和田地区异地住院的即时结算工作。离休人员、优抚对象随所在地州市同步实现异地住院即时结算。
开展自治区境内异地就医即时结算已列为今年自治区25类90项重点民生工程项目之一。自治区第八次党代会对解决好群众关心的“看病报销难”、“实现社会保障卡一卡通”等提出了明确要求。全区各级人力资源社会保障部门和社会保险经办机构务必将这项惠民利民工程作为全年工作重中之重，精心筹划，狠抓落实，确保完成今年的预定目标，取得预期成效。
二、全力做好异地就医结算有关工作
自治区异地就医结算工作按照“统一规划、规范管理、稳步推进、持续完善”的原则逐步推开。2012年，自治区异地就医结算工作实施步骤安排如下：
一是在基本完成昌吉州异地就医结算试点工作的基础上，5月至6月先行完成喀什地区、和田地区的实施工作。
二是6月至8月，分三组、每组完成三个地州的实施工作。
三是9月开展喀什地区与克孜勒苏州之间异地住院的即时结算。
四是10月开展各地在和田地区异地住院的即时结算。
克拉玛依市异地就医结算实施工作，随其社会保险信息系统纳入自治区统一系统工作同步进行。具体实施方案和计划另行下发。
实现上述目标，各地要做好以下相关工作：
一是结合本统筹地区政策规定和实际，制定本统筹地区参保人员异地就医有关规定和办法，经自治区审核后执行。
二是配合做好本地信息系统升级改造工作。
三是重点做好住乌鲁木齐市（可适当扩大至乌鲁木齐市周边）异地安置退休参保人员的异地就医登记和就医定点医疗机构的选定工作。
四是做好与自治区本级医保“三个目录”的对比工作，整理上报项目差异，组织本统筹地区定点医疗机构及时做好相应的目录匹配工作。
五是做好本统筹地区到乌鲁木齐市异地住院人员费用测算工作，按规定及时向自治区上解异地就医结算资金，做好相关费用清算工作。
六是做好异地普通门诊、异地药店购药费用结算、清算工作。
三、全区异地就医结算工作与社会保障卡发行应用工作相互衔接、协同推进
参保人员应持社会保障卡进行异地就医结算。各地应加快社会保障卡发行应用的各项工作进度。优先做好住乌鲁木齐市的异地安置退休人员的发卡工作。对已实施异地就医地区到乌鲁木齐市住院的尚未办妥社会保障卡的参保人员，可以先持临时社会保障卡住院就医，并同步办理正式社会保障卡。对确因客观原因不能及时办理社会保障卡（含临时社会保障卡）、又急需住院的异地安置退休参保人员，可由所在地州市级社会保险经办机构出具证明，采取临时变通措施保证其异地住院即时结算。
异地就医即时结算是一项全新工作，时间紧、任务重、要求高、社会影响大。各地要按照好事办好、实事办实的要求，切实加强组织领导，配备好专（兼）职工作人员，组织好内外部培训工作。对可能发生的问题要做好处理预案，并及时发现、研究、处理工作中出现的新情况、新问题。做好相关政策、规定的宣传解释工作，稳妥应对、化解矛盾。各地对异地就医结算工作中出现的重大事项要及时向自治区报告。
二〇一二年三月十九日
新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法
第一条 为实现自治区基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在自治区境内异地就医、购药费用即时结算，规范异地就医结算服务管理，根据国家和自治区有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称异地就医是指参保人员持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“持卡”）在参保统筹地区（参保地）以外的自治区境内其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医、定点零售药店购药的行为。
第三条 自治区人力资源和社会保障厅统一管理全区异地就医结算工作。自治区社会保险管理局统一组织全区异地就医结算经办工作。
第四条 地（州、市）、县（市）社会保险经办机构应当配备专（兼）职工作人员负责本统筹地区内异地就医结算工作。
第五条 各地（州、市）及其所属县(市)社会保险经办机构已签订医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店，均纳入全区异地就医结算定点医疗机构、定点零售药店范围。
第六条 各地（州、市）及其所属县(市)社会保险经办机构应当将异地就医服务纳入本地定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议内容，细化服务条款，明确权利义务责任。
第七条 各统筹地区不再与统筹地区以外的定点医疗机构、定点零售药店签订异地医疗保险服务协议。
第八条 下列参保人员发生需由基本医疗保险统筹基金等支付费用的异地就医，应当向参保地社会保险经办机构申请办理异地就医手续。
（一）长期异地参保人员（异地安置的退休人员，长期异地生活、工作、学习的参保人员）；
（二）需异地转诊的参保人员；
（三）异地急诊抢救或急诊住院治疗的参保人员；
（四）其他符合参保地规定的异地就医参保人员。
第九条 长期异地参保人员，需按参保地规定办理长期异地就医登记，并在就医地选定5家不同等级的定点医疗机构就医。
第十条 参保人员异地转诊就医的，按参保地规定办理异地转诊手续，并确定转诊就医定点医疗机构范围。异地就医期间需再次转诊就医的，参保单位、参保人员本人或其亲属应当向参保地医疗保险经办机构报备。
第十一条 参保人员出差、探亲或度假等期间发生急诊抢救或急诊住院治疗的，长期异地参保人员、异地转诊就医人员在选定或确定的异地定点医疗机构之外因急诊抢救或急诊住院治疗的，参保单位、参保人员本人或其亲属应当在抢救发生后的5个工作日内向参保地社会保险经办机构报备。
第十二条 参保地社会保险经办机构按规定为参保人员办理异地就医手续，并在异地就医信息系统上确认参保人员异地就医状态、异地定点医疗机构等信息，制作书面异地登记表册备查。
第十三条 参保人员异地住院、异地门诊特殊慢性病、异地门诊统筹、异地急诊抢救或急诊住院治疗的医疗保险待遇标准执行参保地政策。医疗费用由参保人员持卡与就医地定点医疗机构直接结算，并只支付属参保人员个人支付的费用。属医疗保险各项基金支付的费用，由定点医疗机构与所在地最高层级社会保险经办机构进行结算（定点医疗机构、定点零售药店在乌鲁木齐市的，与自治区社会保险管理局结算；在其他地州市政府、行署所在地的，与地级社会保险经办机构结算；在其他县市的，与县级社会保险经办机构结算）。
第十四条 参保人员在异地定点医疗机构普通门诊就医、在定点零售药店购药，可以持卡与定点医疗机构、定点零售药店直接结算，不需要办理异地就医手续。属基本医疗保险个人账户支付的费用，由定点医疗机构、定点零售药店与所在地最高层级社会保险经办机构进行结算。
第十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当按规定为异地就医人员提供合理、必要的医疗服务和购药服务，不得拒绝为符合异地就医规定的参保人员进行费用即时结算。在就医和医疗费用结算过程中要对就医患者进行身份识别，防范冒名就医等欺诈行为发生。积极配合社会保险经办机构及时做好异地就医“三个目录”的匹配工作。
第十六条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照医疗保险协议要求按时向所在地最高层级社会保险经办机构报送异地就医有关资料，主动配合社会保险经办机构对异地就医人员的有关检查稽核工作。
第十七条 自治区异地就医结算暂实行按项目付费的结算方式。
第十八条 就医地最高层级社会保险经办机构应当切实担负起对异地就医医疗行为、医疗服务行为监管和异地就医费用控制、稽核的责任，加强异地就医医疗费用真实性、合理性、合规性审核，确保异地就医医疗保险基金的合理使用。
第十九条 就医地最高层级社会保险经办机构对审核合规的费用，按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施项目》进行结算。对不符合规定的费用予以扣除。不合理费用、扣款原因等要详细记录，并在异地就医信息系统内进行终审标识。
各统筹地区按有关规定增加的可由基本医疗保险基金支付的药品、院内制剂等，应当按规定向自治区人力资源和社会保障厅报备。
第二十条 就医地最高层级社会保险经办机构按月与定点医疗机构、定点零售药店结算异地就医费用，并按就医地规定的工作日时限完成与定点医疗机构、定点零售药店异地就医费用的结算工作，确保异地就医费用按时足额支付给定点医疗机构、定点零售药店。
第二十一条 各级社会保险经办机构应当及时进行异地就医费用对账工作，确保异地就医费用信息的真实、完整、安全和一致性。
第二十二条 自治区社会保险管理局按季与各地（州、市）级社会保险经办机构清算异地就医费用。地（州、市）级社会保险经办机构应当做好与所属县（市）异地就医费用的清算工作。
第二十三条 各级社会保险经办机构应当严格执行异地就医资金上解下拨以及费用结算清算各项规定，严格遵守结算纪律，共同维护全区异地就医结算清算工作秩序，确保全区异地就医结算工作顺利进行。
第二十四条 各级社会保险经办机构应当协同各级人力资源社会保障信息化综合管理机构，做好异地就医信息系统升级改造和与定点医疗机构、定点零售药店对接工作，保障全区异地就医信息系统的安全平稳运行。
第二十五条 社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员违反本办法规定，按照参保地和就医地相关规定承担相应责任。
第二十六条 离休人员、优抚对象异地就医管理服务参照本办法执行。
第二十七条 本办法自发布之日起施行。